Introducere în teoriile consilierii în domeniul dependenței

Înregistrarea gândurilor zilnice se completează în această ordine:

1. Recunoașteți un declanșator – reacție emoțională puternică (de exemplu, stres, furie, anxietate).
2. Descrieți pe scurt situația, gândurile și sentimentele care au urmat.
3. Odată ce gândurile automate sunt identificate, acordați-le timp pentru a reflecta asupra lor și a le contesta, folosind dovezi și logica.
4. După reformularea gândurilor înregistrate, observați dacă emoțiile s-au schimbat. Acest lucru demonstrează cum gândurile au puterea de a schimba emoțiile.

Gândurile automate ar putea să nu fie atât de clare la început, un client ar putea spune că capul său era gol în acel moment. Atunci este mai ușor să începeți cu emoțiile și apoi să puneți câteva întrebări despre gânduri:

• Ce vă trecea prin minte când vă simțeați supărat (anxios, trist, furios)?
• De ce vă temeți că s-ar putea întâmpla?
• La ce concluzie ați ajuns?

Următorul pas este formularea unui gând alternativ (realist, mai echilibrat). Pentru a face acest lucru, consilierul contestă gândurile automate căutând dovezi pro și contra acestora.

Questions to challenge the thought:

• Ce dovezi aveți care să susțină această idee?
• Ce dovezi contrazic acest gând?
• Vă grăbiți să trageți concluzii sau faceți presupuneri fără să aveți toate datele?
• Ați mai fost în situații similare? Cum au decurs acestea?

Este important să găsiți dovezi împotriva gândurilor automate negative, chiar dacă acestea par a fi minore. S-ar putea să nu fie ușor la început, clientul ar putea găsi mai multe dovezi care să susțină gândurile automate negative. Gândurile automate par adevărate și clienții sunt obișnuiți să le creadă, chiar dacă nu sunt raționale. Scopul pentru client este să înceapă să le monitorizeze și să le pună la îndoială.

Întrebări pentru crearea unei gândiri alternative:

• Având în vedere dovezile pe care le-am colectat, care este un mod mai echilibrat de a gândi despre această situație?
• Cum ați vedea acest lucru dacă ați fi mai puțin afectat emoțional sau supărat?
• Ce i-ați spune unui prieten aflat în aceeași situație?
• Puteți privi această situație dintr-o perspectivă diferită?

Exemple de gânduri alternative:

• Gând automat: „O băutură nu va face rău; o merit după o zi grea.”
• Gânduri alternative: „Chiar și o singură băutură m-ar putea duce înapoi la vechile obiceiuri. Merit să mă tratez într-un mod care să-mi sprijine recuperarea, cum ar fi o baie relaxantă sau o plimbare.”
• Gând automat: „Am avut un moment de slabiciune și consumat o dată, așa că aș putea la fel de bine să renunț la a rămâne abstinent.”
• Gânduri alternative: „O singură abatere de la abstinență nu înseamnă că m-am întors de unde am plecat. Recuperarea este o călătorie, iar eu pot învăța din această experiență pentru a evita viitoare derapaje și o recădere.”
• Gând automat: „Dacă nu consum substanțe, prietenii mei vor crede că sunt plictisitoare și nu vor mai vrea să stea cu mine.”
• Gânduri alternative: „Prietenii adevărați îmi vor sprijini decizia de a rămâne abstinent. Pot găsi noi activități de care să mă bucur împreună cu ei și care nu implică consumul de substanțe.”

Exercițiu practic: Completați înregistrarea gândurilor automate în perechi sau pentru voi înșivă (amintiți-vă orice situație recentă în care ați experimentat o reacție emoțională puternică).

Tabelul 3. Înregistrarea gândurilor automate

Discuții de grup

Ce a fost dificil pentru un „client” și un „consilier”? S-a schimbat emoția „clientului” după crearea unui gând alternativ? La ce provocări v-ați aștepta făcând acest exercițiu cu clienții dvs. reali?

Lucrul cu gândurile automate poate duce la descoperirea convingerilor clientului de acordare a permisiunii. Acestea sunt activate de obicei în situații de risc ridicat în care persoana simte nevoia de a consuma substanțe. Aceste convingeri servesc drept justificări sau raționalizări care reduc rezistența persoanei la consumul de substanțe, facilitându-i angajarea în comportament în ciuda cunoașterii potențialelor consecințe negative (Beck et al., 1993). Acestea pot fi privite ca o scurtătură mentală pentru a reduce disonanța cognitivă dintre cunoștințele persoanei despre daunele consumului de substanțe și dorința sa de a consuma (Beck et al., 1993). De exemplu, dacă apare o convingere de genul: „Am fost cuminte toată săptămâna, așa că o pastilă este în regulă”, devine mult mai ușor să te decizi să consumi un medicament (Wright et al., 2006). De asemenea, convingerile care oferă permisiune reduc apărarea individului prin minimalizarea riscurilor sau consecințelor, făcându-i mai ușor să continue cu consumul de substanțe (Beck et al., 1993).

Scopul este de a identifica aceste convingeri și de a le contesta validitatea. Clienții sunt învățați să recunoască atunci când aceste convingeri sunt activate și să dezvolte gânduri alternative, mai adaptative, care să le sprijine obiectivele de sobrietate (Wright et al., 2006). O înregistrare a gândurilor automate poate ajuta la identificarea acestor convingeri și poate fi util pentru clienți să creeze o listă de convingeri recurente pentru a observa care apar cel mai des. Odată ce o convingere activă este detectată într-o anumită situație, consilierii îi ajută pe clienți să examineze dovezile pro și contra acestei convingeri, provocându-le logica și promovând o gândire mai echilibrată (Beck et al., 1993).

Exemple de răspunsuri alternative la convingerile de acordare a permisiunii:

• Doar oamenii slabi devin dependenți, mie nu mi se va întâmpla.

Sunt ca oricine altcineva. Nimeni nu își propune să devină dependent de droguri. Mi s-ar putea întâmpla cu ușurință.

• Consumul meu de droguri este scăpat de sub control.

Consumul meu de droguri poate părea uneori scăpat de sub controlul meu, dar acesta este doar un sentiment. Știu cum să îl reduc și să-l opresc.

• Nu voi putea niciodată să-mi controlez poftele fără să folosesc un medicament.

Poftele apar și dispar indiferent dacă consum sau nu.

• Toată lumea consumă.

Uneori se pare că toată lumea consumă, dar probabil că nu este adevărat. Asta nu înseamnă nici că eu ar trebui să consum.

• Satisfacția pe care o voi obține din asta merită riscul.

Am prea multe de pierdut și nu merită câteva minute de plăcere.

Este foarte important să luați notițe nu numai pentru consilier, ci și pentru client. Clientul le poate parcurge acasă și poate face din citirea notițelor o strategie de apărare atunci când se simte mai puțin motivat sau supărat.

Flashcard-uri

Flashcard-urile sunt un instrument practic utilizat în TCC pentru multe probleme, inclusiv consumul problematic de substanțe. Acestea îi ajută pe clienți să consolideze învățarea, să gestioneze poftele și să mențină concentrarea asupra obiectivelor lor de recuperare (Beck et al., 1993). Iată cum pot fi utilizate flashcard-urile în acest context:

• să îi ajute pe clienți să facă față poftelor, amintindu-le de strategiile pe care le pot folosi atunci când simt nevoia de a consuma substanțe,
• pentru a contracara convingerile de acordare a permisiunii care ar putea conduce la consumul de substanțe,
• să consolideze convingerile personale pozitive și motivația de a rămâne abstinent,
• să reamintească clienților efectele negative ale consumului de droguri.

Flashcard-urile sunt ușor de transportat, permițând clienților să le revizuiască oricând și oriunde. Revizuirea regulată ajută la consolidarea strategiilor de adaptare și a gândirii pozitive (Wright et al., 2006). Clienții își pot crea propriile flashcard-uri, astfel încât instrumentul să fie mai personalizat și mai relevant pentru provocările lor specifice.

Tehnici de imagerie

Tehnicile de imagerie implică înlocuirea imaginilor (sau scenariilor mentale) negative, declanșatoare, cu imagini mai sănătoase și mai pozitive. Această metodă ajută persoanele să gestioneze poftele și să facă față stresului prin remodelarea scenariilor mentale și înlocuirea imaginilor negative cu unele mai constructive (Hollon et al., 2008). Persoanele cu probleme legate de consumul de substanțe experimentează adesea imagini mentale vii care declanșează pofta sau nevoia de a consuma substanțe. Aceste imagini pot fi legate de consumul de droguri din trecut sau de situații care conduc la consumul de substanțe (Woolf, 2013). De exemplu, o persoană își poate imagina că simte euforie după ce consumă droguri sau băuturi alcoolice, ceea ce îi intensifică pofta. Identificarea acestor imagini este primul pas în abordarea lor. Consilierul poate întreba clientul ce imagini îi vin în minte atunci când simte o poftă sau când vorbește despre experiențe legate de droguri. Este recomandabil să întrebați întotdeauna clienții nu numai despre gândurile lor, ci și despre imaginile care le vin în minte (Hollon et al., 2008).

Odată ce imaginile declanșatoare sunt identificate, terapeutul îl ajută pe individ să pună la îndoială acuratețea acestora, concentrându-se asupra aspectelor negative adesea ignorate în aceste imagini mentale. Acest proces implică evidențierea consecințelor reale ale consumului de substanțe, cum ar fi sevrajul, vinovăția sau impactul pe termen lung asupra sănătății și relațiilor (Woolf, 2013). Consilierul ar putea cere persoanei să își amintească cum s-a simțit de fapt după consum – poate mahmură, anxioasă sau rușinată – și să reflecteze la adevăratul impact emoțional al consumului de substanțe.

După identificarea aspectelor negative asociate imaginilor mentale inițiale, terapeutul încurajează persoana să le înlocuiască cu alternative pozitive sau realiste. Acest lucru ar putea implica vizualizarea succesului de a rezista poftelor, de a se angaja în activități sănătoase sau de a face față stresului într-un mod constructiv (Hollon et al., 2008). În loc să își imagineze plăcerea temporară a drogurilor, persoana se poate imagina refuzând cu încredere o ofertă de a consuma și simțind mândrie și putere. De asemenea, s-ar putea imagina că se angajează în activități satisfăcătoare, cum ar fi exercițiile fizice, petrecerea timpului cu cei dragi sau atingerea obiectivelor profesionale (Woolf, 2013).

Repetarea imaginilor implică exersarea repetată a imaginilor noi, mai sănătoase, pentru a le consolida în mintea individului. În timp, aceste imagini pozitive devin mai accesibile în momentele de stres sau tentație, reducând intensitatea poftelor (Hollon et al., 2008). Imaginile folosite pentru a face față situațiilor cu risc ridicat implică pregătirea pentru acestea prin repetarea mentală a modului de a le gestiona fără a recurge la consumul de substanțe. Această tehnică îi echipează pe indivizi pentru a face față cu încredere scenariilor dificile. Imaginile motivaționale se concentrează pe vizualizarea beneficiilor pe termen lung ale abstinenței. Prin imaginarea unui viitor fără consum problematic de substanțe, persoanele își pot consolida angajamentul față de recuperare (Woolf, 2013).

Exemplu de tehnică de imagistică în practică

Să ne gândim la o persoană care se luptă cu pofta de alcool, în special atunci când se gândește să se relaxeze după serviciu cu o băutură. Terapeutul ajută persoana să identifice mai întâi această imagine ca fiind un declanșator. Apoi lucrează împreună pentru a contesta această imagine prin rememorarea consecințelor negative ale consumului de alcool, cum ar fi mahmureala sau vinovăția simțită a doua zi.

Următorul pas implică înlocuirea imaginii cu una mai sănătoasă – poate că persoana vine acasă și se relaxează cu un hobby sau petrece timp de calitate cu familia. Aceasta poate vizualiza cum se trezește odihnită și productivă în dimineața următoare. Repetarea acestei noi imagini poate reduce în timp intensitatea poftei (Hollon et al., 2008).

Programarea activității

Programarea activităților implică planificarea unor activități pozitive și semnificative care îi ajută pe indivizi să își gestioneze emoțiile, să reducă poftele și să reconstruiască un stil de viață structurat fără dependența de substanțe (Beck, 2011). Abuzul de substanțe duce adesea la un ciclu de comportamente negative precum izolarea, lipsa de activitate sau activitățile riscante. Programarea activităților constructive ajută la ruperea acestui ciclu prin înlocuirea comportamentelor dăunătoare cu unele pozitive (Wright et al., 2006). Abuzul de substanțe poate conduce la rutine zilnice haotice și imprevizibile. Prin programarea activităților, persoanele pot recâștiga controlul asupra timpului lor (Miller & Rollnick, 2013). Implicarea în activități satisfăcătoare sau plăcute ajută la îmbunătățirea stării de spirit, ceea ce este esențial deoarece emoțiile negative precum plictiseala, stresul sau depresia pot declanșa pofta de substanțe (Beck et al., 1993).

Participarea la activități pozitive îi ajută pe clienți să își redescopere interesele, pasiunile și talentele, contribuind la dezvoltarea unei noi identități de abstinent (Marlatt & Gordon, 1985).

Componente ale programării activităților:

• Identificarea activităților plăcute și semnificative: Clienții sunt încurajați să exploreze activitățile care le plăceau înainte de consumul de substanțe sau să descopere altele noi. Acestea ar putea include hobby-uri, evenimente sociale, exerciții fizice sau practici de autoîngrijire (Beck, 2011).
• Echilibrarea obiectivelor pe termen scurt și lung: Programul include rutinele zilnice, activitățile de petrecere a timpului liber și obiectivele pe termen lung, cum ar fi educația, formarea profesională sau refacerea relațiilor (Wright et al., 2006).
• Abordarea evitării: Clienții evită adesea situațiile care le amintesc de eșec sau disconfort. Programarea activităților îi ajută să înfrunte și să depășească treptat aceste provocări prin implicarea în comportamente sănătoase (Beck et al., 1993).
• Consolidarea conexiunilor sociale: Activitățile sunt adesea planificate pentru a încuraja interacțiunile sociale pozitive, ajutând clienții să reconstruiască relațiile de sprijin și să evite izolarea socială (Woolf, 2013).

Etape în programarea activității:

• Evaluarea activităților curente: Terapeutul și clientul evaluează cât timp este petrecut în prezent pentru activități productive față de activități neproductive sau dăunătoare, inclusiv consumul de substanțe (Miller & Rollnick, 2013).
• Crearea unui plan zilnic sau săptămânal: Terapeutul lucrează cu clientul pentru a crea un program realist și echilibrat. Acesta include atât sarcini obligatorii (precum munca sau terapia), cât și activități opționale (precum hobby-uri, relaxare) (Wright et al., 2006).
• Monitorizarea progresului: Clienții își monitorizează activitățile și reflectează asupra răspunsurilor lor emoționale și fizice la activitățile programate. Acest feedback ajută la ajustarea programului pentru a-i spori eficiența (Beck et al., 1993).
• Abordarea provocărilor: Terapeutul îi ajută pe clienți să depășească obstacolele care pot apărea, cum ar fi lipsa de motivație, sentimentele de disperare sau factorii declanșatori neprevăzuți pentru consumul de substanțe (Marlatt & Gordon, 1985).

Elaborarea unui plan de activități ar trebui să fie o muncă de colaborare între client și consilier. Consilierul poate stimula motivația clientului încurajându-l să își amintească fiecare hobby, activitate sau interes pe care îl avea când era mai tânăr. Dacă clientului îi este greu să își amintească multe, acesta poate fi invitat să se gândească la pasiuni/interese pe care le admiră la alți oameni (prieteni, persoane influente) (Beck, 2011). Descrierea acestui plan ca o oportunitate de a face ceva incitant și interesant în viața lor ar putea funcționa ca o sursă valoroasă de motivație.

Categorii de activități care ar putea fi oferite ca sursă de inspirație pentru client:

• Exerciții fizice (de exemplu, plimbări, yoga, exerciții de gimnastică)
• Hobby-uri creative (de exemplu, pictura, muzica, scrisul)
• Angajament social (de exemplu, întâlniri cu prietenii, participarea la grupuri de sprijin)
• Activități educaționale sau de dezvoltare a competențelor (de exemplu, citit, participare la cursuri)
• Îngrijirea de sine (de exemplu, tehnici de relaxare, meditație) (Woolf, 2013).

Inițial, clienții se pot opune procesului, simțindu-se copleșiți sau nemotivați, mai ales dacă se luptă cu consumul de substanțe de mult timp. Procesul necesită monitorizare și adaptare consecventă, deoarece nevoile și stările emoționale ale clientului se schimbă în timp (Miller & Rollnick, 2013). Sprijinul din partea altor persoane (cum ar fi familia sau grupurile sociale) poate fi necesar pentru a încuraja respectarea programului, în special în primele etape ale recuperării (Marlatt & Gordon, 1985).

Dificultăți întâmpinate în munca cu persoanele care se confruntă cu consum problematic de substanțe

Clienții pot intra în terapie cu rezistență sau ambivalență față de schimbare (Miller & Rollnick, 2013). O relație terapeutică puternică poate ajuta la identificarea și abordarea acestor bariere, facilitând o cale mai ușoară către progresul terapeutic (Norcross, 2011). Lucrul cu clienții care au probleme legate de consumul de substanțe este adesea o provocare. Mulți clienți se tem să se deschidă și să își împărtășească cele mai intime gânduri și sentimente (Miller & Rollnick, 2013). Această teamă de vulnerabilitate poate duce la evitarea apelării la ajutor de specialitate. Este posibil ca clienții să nu se simtă pregătiți să își confrunte problemele sau să nu fie motivați să se implice în munca grea necesară pentru terapie (Perry et al., 2014). De asemenea, aceștia pot minimaliza amploarea consumului lor sau pot respinge ideea că acesta este problematic. Negarea problemei sau a amplorii acesteia poate servi drept mecanism de apărare, protejând clienții de durerea emoțională sau de anxietatea asociate cu recunoașterea consumului lor de substanțe (Woolf, 2013). Aceasta îi ajută să evite confruntarea cu adevăruri incomode despre comportamentul lor și impactul acestuia asupra vieții lor.

TCC necesită o anumită capacitate cognitivă, iar pentru unii clienți poate fi prea dificilă (Beck, 2011). Aceștia ar putea să nu aibă discernământ, care se referă la capacitatea unei persoane de a recunoaște efectele consumului de substanțe asupra vieții, relațiilor și bunăstării generale (Perry et al., 2014). Fără discernământ, clienții se pot opune intervențiilor care le contestă convingerile sau îi încurajează să reflecteze asupra comportamentului lor.

Rezistența la tratament (sau la terapie) se poate manifesta în comunicare prin respingerea sugestiilor terapeutice sau punerea la îndoială a competenței consilierului (Norcross, 2011). Clienții pot lipsi în mod regulat de la întâlniri sau pot ajunge târziu. Ei pot refuza să facă sarcinile atribuite sau pot să își uite temele. Refuzul de a-și asuma responsabilitatea și concentrarea asupra modului în care alții sunt de vină poate fi, de asemenea, un semn de rezistență la schimbare (Miller & Rollnick, 2013).

Atunci când clienții încearcă să își ia un angajement căutând ajutor, credințele lor disfuncționale sunt cel mai probabil activate. Dacă nu sunt observate, aceste convingeri pot interfera și bloca procesul terapeutic (Woolf, 2013). Exemple de astfel de convingeri:

• „Sunt incapabil să fac ceva nou și diferit.”
• „Dacă fac schimbări, îmi voi pierde identitatea.”
• „Dacă vorbesc despre lucruri care mă supără, mă voi prăbuși.”
• „Dacă încerc să mă schimb și să-mi schimb viața, lucrurile se vor înrăutăți.”
• „Sunt prea slab și vulnerabil pentru a mă ajuta singur.”
• „Dacă fac schimbări pozitive, voi pierde atenția și grija celorlalți.”

Atunci când terapeuții și clienții lucrează împreună pentru a descoperi și aborda aceste convingeri, se consolidează relația terapeutică (Norcross, 2011). Această colaborare poate crea un mediu mai deschis și de încredere, facilitând o muncă mai profundă (Miller & Rollnick, 2013). Înțelegerea convingerilor unui client poate îmbunătății abordarea terapeutică. De exemplu, dacă un client crede că terapia este doar pentru oamenii „slabi”, terapeutul poate lucra la reformularea acestei convingeri și la demonstrarea valorii de a solicita ajutor (Beck, 2011).

Atunci când consilierii identifică și abordează convingerile disfuncționale ale clienților, ei dobândesc o înțelegere mai profundă a experiențelor clienților lor. Înțelegerea luptelor clienților poate aprofunda empatia și implicarea terapeuților (Perry et al., 2014). Aceasta ajută la construirea rezilienței și a experienței de navigare a momentelor dificile cu clienții (Woolf, 2013).

Auto-reflecția asupra convingerilor terapeuților cu privire la clienții care consumă problematic de substanțe este esențială pentru promovarea empatiei, reducerea stigmatizării și îmbunătățirea alianței terapeutice. Examinându-vă și provocându-vă convingerile, puteți crea un mediu mai favorabil și mai eficient pentru clienții dumneavoastră, contribuind în cele din urmă la recuperarea și bunăstarea acestora.

Întrebări la care să răspundă consilierul cu privire la lucrul cu clienții care consumă substanțe:

• Ați dori să lucrați cu ei?
• Vă așteptați ca ei să fie „dificili”?
• Vi se pare că sunt fără speranță de recuperare?
• Credeți că ei sunt responsabili pentru problemele lor?
• Puteți empatiza cu ei?
• Riscați să vă implicați prea mult sau vi se pare dificil să vă conectați?
• Considerați abuzul de substanțe drept o tulburare mintală, o alegere sau o combinație a ambelor?

Acum încercați să reflectați (și să împărtășiți cu grupul) asupra modului în care opiniile dvs. vă pot influența așteptările și interacțiunile cu clienții:

• Sunteți mai empatic sau nutriți judecăți care ar putea afecta relația terapeutică?
• Cum influențează convingerile dvs. abordarea tratamentului?