Considerações éticas

PRINCÍPIOS ÉTICOS  (Exemplos)

Quando surgem dilemas éticos, a melhor abordagem é resolver o dilema tendo em conta os seguintes princípios éticos:

1. Beneficência e não maleficência (a não maleficência é o conhecido adágio: “Não fazer mal”) /Bem-estar do doente
2. Autonomia e consentimento do doente
3. dizer a verdade
4. Confidencialidade
5. preservação da vida
6. Justiça (neste contexto, definida como um tratamento justo e equitativo no seio de um grupo ou de membros de um mesmo grupo).

De acordo com os autores do livro Substance Abuse Counselor, Ethics, Confidentiality, and Boundaries, Quantum Units Education, 2018, os princípios éticos são os seguintes

Princípio I: A relação de aconselhamento

Princípio II: Confidencialidade e Comunicação Privilegiada

Princípio III: Responsabilidades profissionais e normas no local de trabalho

Princípio IV: Trabalhar num mundo culturalmente diversificado

Princípio V: Apreciação, avaliação e interpretação

Princípio VI: E-Terapia, E-Supervisão e Redes Sociais

Princípio VII: Supervisão e consulta

Princípio VIII: Resolução de preocupações éticas

Princípio IX: Investigação e publicação

 

Para simplificar e compreender melhor os princípios éticos, gostaríamos de desenvolver as pedras angulares dos princípios de saúde que, esperamos, oferecerão uma visão mais ampla no domínio da ética e facilitarão também uma melhor compreensão e comportamento dos profissionais de saúde:

1. Beneficência e não maleficência:
2. Autonomia e consentimento
3. Justiça

1. Pedra angular: Beneficência e não maleficência

Os doentes entram no sistema de cuidados de saúde com o objetivo de recuperar, melhorar a sua saúde ou a sua qualidade de vida, o que constitui a ideia central do sistema e a base de uma sociedade saudável quando consideramos a redução da dor e do sofrimento e o aumento da qualidade de vida.

Esta pedra angular da ética refere-se a agir no melhor interesse do paciente, considerando as suas dificuldades que podem resultar da sua dor, sofrimento ou doença e adaptando as acções do profissional de saúde para permitir a recuperação, o tratamento, a saúde e o bem-estar.

Este princípio deve ser considerado como oposto ao conceito de não maleficência para ser melhor compreendido. Fazer mal pode, por vezes, significar seguir a agenda pessoal do profissional em vez do melhor interesse do doente. Pode também significar não ser flexível no que respeita à adaptação do comportamento profissional às necessidades do doente, o que, por vezes, pode ser um verdadeiro desafio.

Este princípio refere-se diretamente ao dever do profissional de criar um sistema de cuidados de saúde que possa melhorar a situação do doente e não causar danos.

Em primeiro lugar, vamos falar de beneficência:

– na perspetiva do profissional de saúde: Beneficência – o dever profissional de fazer bem, a responsabilidade de fazer o que é do melhor interesse do doente para melhorar a saúde do doente e da comunidade.

Discussão:

O bem-estar do paciente não significa que o profissional colocará sempre os desejos do paciente em primeiro lugar, mesmo que não seja ético fazê-lo, mas significa que o profissional fará o seu melhor para proteger os pacientes e garantir a sua saúde e segurança em todas as suas actividades.

– na perspetiva do doente: A beneficência indica o direito a cuidados de saúde da mais alta qualidade disponíveis na sociedade, de acordo com os recursos humanos, financeiros e materiais.

Por cuidados de saúde entende-se os serviços médicos, os serviços comunitários e os serviços relacionados com os cuidados médicos; por intervenção médica entende-se qualquer exame, tratamento ou outro ato médico para efeitos de diagnóstico preventivo, terapia ou reabilitação.

Os profissionais da área da toxicodependência assumem a responsabilidade pela segurança e bem-estar dos seus pacientes e agem no melhor interesse de cada pessoa, exercendo o respeito, a sensibilidade e a compaixão.

Tratarão cada pessoa com dignidade, honra e respeito e actuarão no seu melhor interesse.

Discussão:

A beneficência é cumprida quando os terapeutas fazem diagnósticos exactos e fornecem tratamentos baseados em provas, ou seja, tratamentos derivados de investigação que fornece dados estatísticos sobre resultados ou de padrões de cuidados baseados em consensos.

A beneficência fica comprometida quando os diagnósticos são questionáveis ou quando os dados relativos aos resultados não validam um diagnóstico ou tratamento.

Quando o MAT (tratamento assistido por medicamentos para a dependência de opiáceos no tratamento de opiáceos) é efectuado de acordo com as normas das melhores práticas, o princípio da beneficência é respeitado (Bell e Zador 2000).

QUEM DECIDE O QUE É MELHOR PARA O DOENTE?

Quem define melhor o bem-estar do utilizador de substâncias?  É o doente, é a organização/instituição de saúde, é o profissional de saúde? Como é que sabemos?

Haverá alturas em que as partes discordam sobre o que é melhor, o doente espera uma resposta, a instituição espera outra resposta da sua parte e você acredita que é melhor seguir outra linha de ação.

Discussões:

No entanto, é importante lembrar que algumas intervenções médicas podem parecer benéficas, mas também podem ser potencialmente prejudiciais.

Muitas vezes pensamos que sabemos o que é melhor para o doente, com base na nossa experiência e formação e na relação que construímos com ele. Em muitas situações, temos razão, mas noutras os nossos doentes têm uma ideia melhor do que nós sobre o que é melhor para eles, ou talvez o profissional de saúde (psiquiatra, psicoterapeuta, etc.) tenha uma visão diferente.

O nosso dilema é: como decidir o que é melhor para o doente?

Exemplo: Um doente diagnosticado com esquizofrenia paranoica, recusa-se a seguir o tratamento indicado para a perturbação mental, é toxicodependente há 3 anos, com múltiplas tentativas de suicídio, deixou o emprego, vive do apoio da família. A família recorre ao médico de clínica geral para obter conselhos e ajuda.

A solução seria o internamento numa unidade psiquiátrica para desintoxicação e adaptação do tratamento antipsicótico. O doente recusa o internamento na clínica psiquiátrica, mas aceita visitar o médico de clínica geral, apenas para reduzir o conflito com a família. Qual é a solução? O que é melhor para o doente?

O médico de clínica geral, apesar de não ter a experiência e os conhecimentos necessários para gerir um caso tão grave, decide aceitar o aconselhamento do paciente no seu consultório.

É ético prestar apenas cuidados em ambulatório a um doente grave que pode necessitar de hospitalização?

Discussões:

A colaboração efectiva inclui a coordenação de planos de cuidados, intervenções e abordagens de tratamento. Os profissionais de saúde envolvidos nos cuidados de um doente devem trabalhar em conjunto para criar uma abordagem coesa e integrada. Isto assegura que todos os aspectos do bem-estar do doente são abordados e que existe consistência nos cuidados prestados.

Em segundo lugar, vamos discutir a não maleficência – a obrigação de não causar danos.

Os únicos actos de agressão aceites em medicina são as intervenções cirúrgicas, os tratamentos citostáticos com doses máximas após o cálculo do risco-benefício para o doente, a violação da confidencialidade médico-doente se o doente representar um perigo para si próprio ou para a comunidade.

O princípio de não causar danos

Este princípio exige que a equipa de cuidados de saúde não prejudique, em circunstância alguma, o doente e previna possíveis danos.

Ioan Zanc e Iustin Lupu referem que o princípio de não causar danos propõe: não matar, não causar dor ao doente, não causar deficiência ou incapacidade física ou mental, não causar desigualdade de oportunidades ao doente, nunca utilizar um tratamento ou procedimento que possa prejudicar o doente.

Estas propostas abrangem tanto a ação do profissional de saúde como o contexto em que se desenrola a prática médica.

Conclusão:

Não fazer mal: não prejudicar as pessoas; não causar dor ou sofrimento; não causar incapacidade; não causar ofensa; não matar.

Exemplo:

É ético que um médico (por exemplo, psiquiatra) abandone o acompanhamento e o tratamento dos seus doentes quando se reforma [retira da prática]?

Discussões:

Os psiquiatras que se retiram da profissão não podem ser acusados de abandono dos pacientes se os avisarem atempadamente e se envidarem todos os esforços razoáveis para encontrar cuidados continuados para os seus pacientes.

Isto pode constituir abandono, a menos que o médico ou a instituição ambulatória estabeleça as relações funcionais necessárias para que os seus doentes recebam cuidados hospitalares de outro prestador de cuidados de saúde.

2. Pedra angular: Autonomia e consentimento

• Respeitar o direito de uma pessoa a tomar as suas próprias decisões;
• Ensinar as pessoas a serem capazes de fazer as suas próprias escolhas;
• Apoiar as pessoas nas suas escolhas individuais;
• Não forçar alguém a fazer algo;
• O “consentimento informado” é um resultado importante deste princípio.
• Reconhece o direito das pessoas a tomarem decisões por si próprias com base nos seus próprios valores e crenças.

A autonomia pode ser vista como um direito humano básico em todo o planeta e refere-se ao direito dos doentes a tomarem decisões sobre a sua própria vida e saúde, livres de tudo o que os possa influenciar e não à sua capacidade de pensar e agir sem coação.

Este princípio está diretamente ligado à relação entre o doente e o profissional de saúde – o doente deve confiar plenamente no profissional para o orientar na obtenção da ajuda e dos cuidados de que necessita e agir sempre no seu melhor interesse.

Se não tiverem essa confiança, podem estar na posição de alterar o processo ou mesmo de impedir o doente de procurar ajuda para sempre.

O consentimento informado refere-se à apresentação das melhores opções ao doente de forma a que este possa compreender e adotar o melhor rumo no tratamento. Normalmente, isto é feito fornecendo ao doente informações exactas sobre todos os passos a dar no tratamento, os riscos e os benefícios, o que é feito, obviamente, antes de ocorrer qualquer tipo de tratamento ou procedimento. Em seguida, o doente assina normalmente os documentos, o que significa que aceita o tratamento, protegendo simultaneamente os seus direitos e os do profissional de saúde.

É claro que existem situações em que o consentimento informado pode não ser necessário (situações de emergência) ou algumas obrigações legais que podem sobrepor-se ao consentimento. Para tal, o profissional de saúde deve atuar no melhor interesse do doente, respeitando a sua autonomia – mas também tendo em conta a sua capacidade de tomar as medidas adequadas e necessárias para a sua saúde e bem-estar.

Em suma, a autonomia significa que, independentemente da opinião do profissional de saúde, o doente é quem decide.

A menos que possa prejudicar outras pessoas, é o doente que decide!

No domínio da medicina, por exemplo, se este princípio for ignorado por um médico especialista por considerar que outra decisão seria melhor para o doente, chama-se a isso Paternalismo.

A autonomia pessoal também pode ser restringida em determinadas circunstâncias, tais como: (a) para impedir que essa pessoa prejudique outra pessoa; (b) para impedir que uma pessoa se prejudique a si própria (paternalismo moderado); (c) para fazer o bem a essa pessoa (paternalismo radical).

Uma relação profissional de saúde-doente em que a balança pende para o profissional de saúde (paternalismo) tem certas vantagens e desvantagens.

• Vantagens: o profissional de saúde escolhe o melhor tratamento para o doente utilizando os seus conhecimentos, a sua experiência clínica e todos os recursos médicos e clínicos.
• Desvantagens: o doente é menos cumpridor do tratamento e está insatisfeito com os serviços recebidos, o que pode dar origem a queixas e litígios.

Discussões:

Uma decisão autónoma nunca deve ser rejeitada por um profissional de saúde, mas nem todas as decisões são autónomas. Para que os doentes tenham autonomia, devem ter a capacidade de receber, reter e repetir a informação que lhes é fornecida, desde que essa informação seja completa e lhes seja transmitida de uma forma que possam compreender. A autonomia, tal como o bem-estar, promove os melhores interesses dos doentes. O bem-estar realça a aplicação dos conhecimentos e competências do prestador de cuidados de saúde para melhorar a saúde do doente, enquanto a autonomia realça o respeito pelos direitos dos doentes de decidirem qual o tratamento que é do seu melhor interesse (Beauchamp e Childress 2001).

Normalmente, os objectivos de tratamento dos doentes e dos profissionais de saúde são idênticos, mas quando existem diferenças, os médicos dão geralmente aos doentes o direito de tomarem as suas próprias decisões e aceitam que os valores dos doentes possam ser diferentes dos dos profissionais de saúde.

Por exemplo, um profissional de saúde pode concentrar-se em prolongar a vida do doente, enquanto o doente pode estar mais preocupado com a qualidade dessa vida.

“Uma questão legítima em diferentes contextos de cuidados de saúde seria: que peso devemos dar ao respeito pela autonomia do doente no caso de pessoas em grande perigo? Por exemplo, que atitude devemos adotar e como justificar moralmente esta escolha se um doente já não quer viver e implora ao médico que lhe dê um medicamento que lhe causaria rapidamente a morte? Como se deve comportar um médico se uma mãe se recusa a vacinar os seus filhos ou se recusa um tratamento sem o qual a morte é iminente? É muito difícil estabelecer os limites do respeito pela autonomia pessoal.

A ideia de autonomia do doente é boa em princípio, mas baseia-se numa espécie de nivelamento da diversidade humana e no pressuposto de que cada um é uma pessoa perfeitamente racional, capaz de tomar as melhores decisões para si próprio ou para os filhos menores a seu cargo. Este respeito transfere grande parte da responsabilidade do profissional de saúde para os ombros do doente. Mas será que o doente está sempre disposto a aceitar este facto? A autonomia do doente contrabalança a natureza autoritária ou paternalista da ética médica tradicional, protegendo o direito do doente de escolher ou rejeitar um determinado tipo de tratamento. O respeito pela autonomia pessoal não exclui o dever dos profissionais de saúde de ajudar os doentes a tomar as suas próprias decisões médicas.

Exercício prático:

R.S., um homem de 35 anos que está a fazer MAT (Tratamento Assistido por Medicamentos) há 18 meses, está no seu segundo episódio de MAT. O primeiro episódio terminou quando foi detido e preso por assalto à mão armada. R.S. não tem faltado às consultas de medicação, mas está menos atento às sessões de aconselhamento. Consome regularmente álcool e marijuana e, por vezes, cocaína. R.S. não está disposto a deixar de consumir álcool e drogas. A sua posição é que abandonou completamente os opiáceos ilícitos, que era o seu objetivo no início do tratamento. O consumo de outras drogas é uma escolha sua e a clínica deve “deixá-lo em paz”.

Um conflito entre a beneficência e a autonomia:

Surge um conflito entre os princípios da beneficência e da autonomia quando um prestador de cuidados de saúde e um doente discordam sobre o que é do interesse do doente e sobre a forma como o tratamento deve progredir.

O exemplo descreve um conflito em que um prestador de cuidados de saúde acredita que a interrupção total do consumo de drogas ilícitas é viável e no melhor interesse do doente, mas este não concorda ou não pode cumprir. Uma ou ambas as perguntas seguintes expressam a origem da controvérsia:

Qual é o equilíbrio correto entre o respeito pela autonomia do doente e a responsabilidade do prestador de cuidados de saúde pela saúde do doente?

Deve ser o doente ou o médico a decidir o que é do interesse do doente?

Discussões:

A formação em tratamento da dependência de substâncias fornece aos prestadores de tratamento uma consciência e uma compreensão das tendências dos doentes para a negação, minimização e racionalização do seu consumo de substâncias. Uma familiaridade prática com esses estudos oferece aos prestadores de cuidados uma base razoável para escolherem a beneficência em vez da autonomia, quando concluem que sabem melhor do que os doentes o que é do seu interesse.

O conflito entre beneficência e autonomia não é específico da MAT, mas é particularmente agudo na MAT devido ao desequilíbrio fundamental de poder entre os prestadores de tratamento e os doentes.

Os doentes dos OTP (Opioid Treatment Programs – Programas de Tratamento de Opiáceos) estão dependentes dos seus medicamentos e correm o risco de deixar de receber esses medicamentos através da exclusão dos programas se for detectado o consumo de substâncias nas análises à urina durante os tratamentos dos OTP.

Esta dependência do tratamento confere uma vantagem aos prestadores (e ao princípio do benefício).

Por que é que os prestadores de cuidados de saúde nas OTP tendem a inclinar-se para o princípio da beneficência e a afastar-se do princípio da autonomia na sua abordagem aos doentes?

Resposta:

• A longa e complexa experiência dos prestadores de cuidados de saúde favorece uma perspetiva regida por regras nos centros de saúde
• Crença de que os doentes não cumpridores não podem agir no seu melhor interesse; efeitos dos doentes não cumpridores no pessoal, nos doentes cumpridores e nos novos doentes.

Exemplo:

Desligamento involuntário:

A decisão de uma OTP de excluir um doente contra a sua vontade põe em causa todos os princípios éticos. O desligamento involuntário parece violar as obrigações do profissional de saúde de colocar a saúde do paciente em primeiro lugar, de não causar danos e respeitar os desejos do paciente e de evitar danos à comunidade reintroduzindo os efeitos do uso não tratado de opióides (especialmente comportamento criminoso e potencial transmissão de doenças). No entanto, uma OTP tem frequentemente de equilibrar os interesses dos indivíduos que estão a ser desligados com os dos outros doentes, do pessoal, dos futuros doentes e da comunidade e da sociedade em geral.

CONSENTIMENTO

Tipos de consentimento:

Consentimento implícito é quando um profissional de saúde assume que certas acções ou a linguagem corporal do paciente implicam que o paciente consentiu na ação planeada pelo profissional de saúde.

O consentimento expresso oralmente é quando um doente dá verbalmente ao profissional de saúde autorização para prosseguir com a ação desejada.

O consentimento expresso por escrito é uma prova documentada de que o doente, geralmente com uma assinatura, deu o seu consentimento para um procedimento. O consentimento escrito só deve ser obtido após o consentimento expresso oralmente.

O consentimento plenamente informado é o consentimento dado após ter sido fornecida toda a informação sobre o procedimento. Sempre que possível, o consentimento plenamente informado, tanto escrito como oral, deve ser obtido antes de qualquer procedimento, exame ou tratamento.

Para obter um consentimento informado adequado, o paciente deve ter sido informado sobre um tratamento específico, sobre as alternativas terapêuticas e os seus potenciais riscos e benefícios, e deve ser capaz de compreender plenamente as informações fornecidas. O profissional de saúde deve obter o consentimento do doente, de preferência através de um formulário assinado. O documento deve incluir uma explicação dos procedimentos e dos seus objectivos, incluindo o seguinte (1) identificação dos procedimentos que são experimentais; (2) desconforto e possíveis riscos; (3) especificação de procedimentos alternativos que podem ser benéficos; (4) oferta para responder a quaisquer perguntas sobre os procedimentos; (5) especificação de que o paciente é livre para retirar o consentimento e encerrar a participação a qualquer momento, sem qualquer prejuízo para o paciente.

Excepções/limitações do consentimento:

• Quando o doente é incapaz de exprimir a sua vontade, mas é necessária uma intervenção médica de urgência, o profissional de saúde tem o direito de inferir o consentimento do doente a partir de uma expressão prévia da sua vontade.
• Se o doente necessitar de uma intervenção médica de urgência, o consentimento do representante legal deixa de ser necessário
• Se for necessário o consentimento do representante legal, o doente deve ser associado ao processo de decisão na medida em que a sua capacidade de compreensão o permita.
• Se os prestadores de cuidados de saúde considerarem que a intervenção é no melhor interesse do doente e o representante legal se recusar a dar o seu consentimento, a decisão é remetida para uma instituição especializada neste tipo de situações.

Nas toxicodependências: preparar o doente para o consentimento informado antes de entrar no programa:

Os doentes que têm indicação para tratamento de substituição devem receber as seguintes informações aquando da avaliação inicial:

• a natureza do tratamento com medicamentos de substituição (objetivo, o que pode e o que não pode ser alcançado com o tratamento com medicamentos de substituição, vantagens e desvantagens conhecidas);
• política do programa e obrigações do paciente (como a recolha regular de medicamentos de substituição, testes de urina, horários de administração, doses tomadas em regime ambulatório, calendário das consultas ou da medicação, regras sobre violência, venda ou consumo de substâncias, etc.).
• duração do tratamento a longo prazo; efeitos secundários e riscos associados ao tratamento com medicamentos de substituição; informações sobre os possíveis efeitos dos medicamentos de substituição em actividades como conduzir, utilizar máquinas automáticas, etc.; riscos de utilização de outras substâncias (incluindo álcool) durante o tratamento com medicamentos de substituição; riscos de utilização de outras substâncias durante o tratamento com medicamentos de substituição.

3. Pedra angular: JUSTIÇA

No contexto dos cuidados de saúde, a justiça implica a afetação dos recursos de saúde de uma forma justa. Pode tratar-se de uma distribuição equitativa (igualitarismo) ou de uma maximização do bem-estar total ou médio da sociedade (utilitarismo).

Justiça: Tratar as pessoas de forma justa; não prejudicar alguns indivíduos/grupos em detrimento de outros; atuar de forma não discriminatória/não prejudicial; respeitar os direitos das pessoas; respeitar a lei.

Isto significa que as pessoas em situações semelhantes devem ter acesso aos mesmos cuidados de saúde e que, em caso algum, um doente deve ser tratado melhor ou negligenciado. Todos os doentes que estão integrados no sistema de saúde devem ter a oportunidade de aceder aos mesmos recursos de saúde. Tudo o que está envolvido no processo de tratamento é considerado um recurso (por exemplo, cama de hospital, medicação, terapia, tempo do profissional, etc.), mesmo que por vezes estes recursos sejam limitados, o princípio da distribuição equitativa não deve ser *violado* Todos devem ser tratados de forma igual.

Discussões:

A atribuição de recursos com base em critérios moralmente irrelevantes, como a religião, o género, a nacionalidade, o nível de educação, etc., é injusta, ou seja, proibida. Não existe consenso no sistema de saúde sobre os critérios segundo os quais as pessoas são tratadas como iguais ou desiguais e, por conseguinte, surgem vários conflitos e questões relativamente à atribuição e distribuição equitativas dos recursos de saúde.

Exemplo: qual o doente a que deve ser dada prioridade? Quando é que se deve dar preferência ao melhor resultado em detrimento de oportunidades iguais para cada doente? Quando é que podemos permitir a agregação de benefícios mais modestos para mais doentes em vez de resultados muito melhores para menos doentes? Que importância devemos dar aos doentes mais graves, com hipóteses mínimas de sobrevivência ou de reintegração social?

Num contexto de recursos inevitavelmente limitados, quando o profissional de saúde se tornou também um “ordenador”, deve assegurar um equilíbrio entre as exigências e as possibilidades, sem se frustrar e, sobretudo, sem pôr em perigo a saúde e a vida, consideram Ioan Zanc e Iustin Lupu.

Por exemplo, o respeito pelo valor de toda a vida, que está na base do princípio da igualdade e da deontologia hipocrática, deve ser substituído, segundo alguns bioeticistas, pelo respeito pela qualidade de vida. Por outras palavras, as decisões médicas, incluindo as relativas à atribuição de recursos, são determinadas pelas possibilidades de reintegração satisfatória do doente na sociedade. Isto implica o risco de julgamentos comparativos da vida dos indivíduos: de um extremo – jovens socialmente úteis – ao outro extremo – velhos, doentes e inúteis.

Exemplo:

Como é que o conceito de justiça nos pode ajudar a decifrar o que é melhor para o cliente? Os pacientes têm direito a um tratamento justo, incluindo o acesso a programas, por um lado, e a regras e regulamentos de prática iguais, por outro, com base em práticas de tratamento empiricamente comprovadas como eficazes numa população semelhante. Os pacientes têm direito ao mesmo tratamento que os outros que são tratados pelo mesmo clínico, agência e profissional.

O conselheiro em matéria de toxicodependência compromete-se a fornecer um tratamento igual e eficaz, incluindo encaminhamentos, a todos os indivíduos, independentemente da sua origem socioeconómica e dos seus recursos, incluindo a sua capacidade para pagar os serviços. Os pacientes precisam de acordos financeiros iguais.

Por exemplo, os doentes podem não ser elegíveis para todos os seguros com base em critérios, mas todos os doentes são elegíveis para algum tipo de seguro.

A justiça exige que as instituições aceitem o seguro, ofereçam uma opção de pagamento alternativa ou encaminhem para outra agência que possa ajudar.